ข้าพเจ้าในฐานะ
ซึ่งต่อไปในหนังสือให้ความยินยอมฉบับนี้ เรียกว่า “เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล” ตกลงยินยอมให้ศูนย์บริการเทคนิคการแพทย์คลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เก็บรวบรวม ใช้ หรือ เปิดเผย ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ที่มีอยู่กับศูนย์บริการเทคนิคการแพทย์คลิ นิก คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ซึ่งต่อไปนี้ในหนังสือให้ความยินยอมฉบับนี้เรียกว่า “ผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล” ภายใต้เงื่อนไข ดังต่อไปนี้
1. วัตถุประสงค์ของหนังสือยินยอมฉบับนี้ เป็นการเก็บรวบรวม หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงข้อมูลประเภทอื่น ๆ เพื่อสนับสนุนการให้บริการ ประกอบการวางแผนและติดตามการรักษา ที่ประโยชน์ต่อกระบวนการรักษาผู้ป่วย ส่งเสริมการพัฒนาระบบข้อมูลและสารสนเทศ เพื่อสนับสนุนระบบแพทย์ทางไกล (Telemedicine) และเพื่อพัฒนาองค์ความรู้ ด้านวิจัยและนวัตกรรม ทะเบียนหน่วยงานเครือข่ายทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วย ด้วยระบบคอมพิวเตอร์ และเพื่อวัตถุประสงค์ทางการตลาดในการสื่อสาร ส่งข้อมูลข่าวสารด้านการแพทย์ และนำเสนอโปรโมชั่น สินค้าและบริการ
ทั้งนี้ “ข้อมูลส่วนบุคคล” หมายความว่า ข้อมูลเกี่ยวกับบุคคลซึ่งทำให้สามารถระบุตัวบุคคลนั้นได้ไม่ว่า ทางตรงหรือทางอ้อม อาทิเช่น ชื่อ นามสกุล เพศ ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ วัน เดือน ปี เกิด รูปถ่าย ประวัติการรักษา อาชีพ รายได้และอื่น ๆ
“ผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอำนาจหน้าที่ตัดสินใจเกี่ยวกับการเก็บ รวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล
“ผู้ประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล” หมายความว่า บุคคลซึ่งดำเนินการเกี่ยวกับการเก็บรวบรวม ใช้ หรือ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลตามคำสั่งหรือในนามของผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ทั้งนี้ บุคคลซึ่งดำเนินการดังกล่าวไม่เป็น ผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล
2. ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายจากศูนย์บริการเทคนิคการแพทย์คลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ในการให้ความยินยอมในครั้งนี้เพื่อการเก็บรวบรวมข้อมูล และแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างสถานพยาบาลอื่น ๆ เพื่อให้เกิดประโยชน์ในการเข้ารับบริการดูแลสุขภาพของข้าพเจ้า อาทิเช่น ประวัติการรักษา ข้อมูลส่วนบุคคล การผ่าตัด หัตถการ รายได้และค่าใช้จ่าย และอื่น ๆ โดยเก็บทางอิเล็กทรอนิกส์หรือเอกสารฉบับนี้แล้ว
3. ระยะเวลาในการเก็บรวบรวมข้อมูลส่วนบุคคลนั้นจะจัดเก็บข้อมูลไว้ตลอดอายุของการจัดตั้งศูนย์บริการเทคนิคการแพทย์คลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จนกว่าการดำเนินงานจะสิ้นสุดลง
4. ข้อมูลส่วนบุคคลจะถูกเก็บรักษาไว้เป็นความลับ การเปิดเผยข้อมูลจะกระทำเพื่อวัตถุประสงค์ตามข้อ 1 ข้างต้น หากศูนย์บริการเทคนิคการแพทย์คลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ นำข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคลของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการอื่นใดอันไม่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลต้องได้รับคำยินยอมจากเจ้าของข้อมูล เว้นแต่การเปิดเผยตามที่กฎหมายบัญญัติหรือมีคำสั่งศาลให้เปิดเผย
5. เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลมีสิทธิดังต่อไปนี้
5.1 ถอนความยินยอมเสียเมื่อใดก็ได้โดยต้องถอนความยินยอมได้ง่าย เช่นเดียวกับการให้ความยินยอม เว้นแต่การถอนความยินยอมนี้มีข้อจำกัดสิทธิในการถอนความยินยอมโดยกฎหมาย ทั้งนี้ การถอนความยินยอมไม่ส่งผลกระทบต่อการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลได้ให้ความยินยอมไปแล้วโดยชอบตามที่กำหนดไว้ โดยการถอนความยินยอมในการเก็บรวมรวมข้อมูล อาจจะกระทบกับสิทธิบางส่วนที่มีความเกี่ยวข้องกับการเก็บข้อมูลของท่านก่อนหน้านี้
5.2 ขอให้เปิดเผยการได้มาซึ่งข้อมูลส่วนบุคคลดังกล่าวที่ตนไม่ได้ให้ความยินยอมได้
5.3 ขอรับข้อมูลส่วนบุคคลที่เกี่ยวกับตนจากผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลได้ โดยเจ้าของข้อมูลจะต้องดำเนินการแต่เพียงผู้เดียว ในกรณีที่ผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลได้ทำให้ข้อมูลส่วนบุคคลนั้นอยู่ในรูปแบบที่สามารถอ่านหรือเข้าถึงได้โดยโปรแกรมหรือแอพพลิเคชั่นสำเร็จรูป โดยมีการทำงานได้โดยอัตโนมัติ หมายถึง สามารถใช้หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลได้โดยอัตโนมัติด้วยวิธีการใดวิธีการหนึ่ง
5.4 ขอให้ทำลายหรือทำให้ไม่สามารถระบุตัวบุคคลที่เป็นเจ้าของข้อมูลได้ตามมาตรา 33 วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.2562
5.5 ขอให้ดำเนินการระงับการใช้ข้อมูลส่วนบุคคลได้ในกรณีตามที่กฎหมายกำหนด
5.6 แจ้งให้ดำเนินการแก้ไข ปรับปรุง เพิ่มเติม ข้อมูลส่วนบุคคลให้ถูกต้องเป็นปัจจุบัน สมบูรณ์ ไม่ก่อให้เกิดความเข้าใจผิดต่อการเปิดเผยข้อมูล
5.7 ผู้เป็นเจ้าของข้อมูลจะต้องดำเนินการตามสิทธิที่กำหนดไว้ข้างต้นเพียงผู้เดียวเว้นแต่หากเจ้าของข้อมูลยังไม่บรรลุนิติภาวะ สามารถมอบอำนาจให้ผู้ปกครองเป็นผู้ดำเนินการแทนในหนังสือยินยอมฉบับนี้ ถือเป็นอันเสร็จสิ้น
5.8 เจ้าของข้อมูลสามารถร้องขอการเก็บรวบรวมข้อมูลนี้สำหรับการรักษาและการส่งต่อการรักษาระหว่างเครือข่าย รวมถึงการใช้ข้อมูลเพื่อพิจารณาตามความเห็นชอบเพื่อการรับสิทธิสนับสนุนทุนจากโครงการต่าง ๆ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาได้เป็นอย่างดี
7. เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลสามารถติดต่อ ได้ที่
7.1 ชื่อหน่วยงาน : มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เจ้าหน้าที่คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (Data Protection Officer: DPO)
ที่อยู่ : 239 ถนนห้วยแก้ว ต.สุเทพ อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50200
โทรศัพท์ : 0 5394 1000, 0 5394 1300
7.2 ชื่อหน่วยงาน : ศูนย์บริการเทคนิคการแพทย์คลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ที่อยู่ : 110 ถนนอินทวโรรส ตำบล ศรีภูมิ อำเภอเมือง จังหวัดเชียงใหม่ 50200
โทรศัพท์ : 0 5393 5177 (งานบริหารหารจัดการข้อมูล คณะแพทยศาสตร์)
ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อกำหนดและเงื่อนไขในการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลซึ่งระบุไว้ด้านบนของหนังสือ ให้ความยินยอมนี้อย่างชัดเจนแล้ว
วันจันทร์ - ศุกร์ เวลา 07:30 - 20:00 น.
วันหยุดนักขัตฤกษ์
เคาท์เตอร์ 0-5393-6027 ต่อ 100
จำนวนผู้เข้าชมวันนี้ 1.1 พัน ครั้ง 
